Rationalisierung der Arztbriefschreibung in der Klinik für Internistische Rheumatologie

1. Projektziele/Problemstellung

Verbesserung der Kommunikation mit den niedergelassenen Ärzten und Arbeitsrationalisierung in der Klinik für Internistische Rheumatologie durch:

Verkürzung der Laufzeit für Arztbriefe bis zur sofortigen Mitgabe an den Patienten,
dadurch Verzicht auf handschriftliche Kurzberichte,
bessere Übersicht und Lesbarkeit der Arztbriefe infolge Strukturierung und einheitlichem Erscheinungsbild,
Erleichterung und Beschleunigung der Arztbriefschreibung für Sekretariat und Klinikärzte sowie
Verbesserung des Klinik-Workflows infolge Zugriff auf gespeicherte Arztbriefe.

2. Hintergrund

Die Arztbriefe über Diagnose, Verlauf und Therapie, mit epikritischer Wertung und weiteren Behandlungsempfehlungen für die Patienten sind ein Kernstück der Kommunikation einer Klinik mit den niedergelassenen Ärzten sowie ein wesentlicher Teil der Darstellung nach außen. Die Pflege beider Punkte wird mit zunehmendem Wettbewerb unter den Kliniken immer wichtiger.

Die Erstellung der Arztbriefe nimmt jedoch auch einen, je nach Fachabteilung nicht ganz unerheblichen, Raum innerhalb der Arbeitsressourcen einer Klinik ein. Der rationelle Umgang mit den Ressourcen spielt heutzutage in der Klinik ebenfalls eine immer größere Rolle.

3. Ausgangssituation und Rahmenbedingungen

Wie vielerorts wurde in der Klinik für Internistische Rheumatologie des Sankt Josef Zentrum Wuppertal vor dem Projekt den Patienten bei Entlassung aus der Krankenhausbehandlung zunächst ein handschriftlicher Kurzbericht mitgegeben, der lediglich Diagnosen, kurzgefasste Epikrise und Medikamentenempfehlungen enthielt. Das spätere Diktat des ausführlichen Arztbriefes umfasste daneben noch alle erhobenen Befunde. Die Laufzeit für die endgültigen Arztbriefe betrug bis zu mehreren Wochen/einigen Monaten, bedingt durch die Kapazitäten sowohl der diktierenden Stationsärzte als auch der Schreibkräfte. Zusätzliche Verzögerungen ergaben sich dabei noch durch mehrfache Weiter- und Rückgaben der ausgedruckten Briefe zwecks Korrektur und Unterschriften.

Schreibkräfte und Ärzte verfügen jeweils über PC mit Microsoft-Betriebssystem und Microsoft-Word-Textverarbeitung. Alle Arztbriefe wurden vom Sekretariat unter Microsoft Word auf "Blanko"-Vorlage geschrieben, lokal gespeichert und nach einem gewissen Zeitraum gelöscht. Die Klinikärzte nutzten im Zuge der Erstellung von Arztbriefen den PC nicht.

Während des Verlaufs des Projektes erfolgte eine Vernetzung aller PC der Klinik und eines zentralen File-Servers. Ein Krankenhausinformationssystem mit medizinischen Patientendaten existiert nicht, eine Installation ist innerhalb der nächsten Jahre nicht zu erwarten.

4. Beschreibung der Projektdurchführung

4.1. Phase 1

Kurzbriefe

In der ersten Phase des Projektes wurde die Schreibung der Kurzberichte, die den Patienten bei der Entlassung mitgegeben wurden, umgestellt, so dass die Stationsärzte jetzt den vorhandenen PC nutzten. Zur Erleichterung der Berichterstellung entwickelte ich eine Dokumentenvorlage für die Textverarbeitung Microsoft Word. Da zweites erklärtes Ziel war, die Berichte für späteren Zugriff z. B. bei Wiederaufnahme eines Patienten zu speichern, wurde gleichzeitig eine für die ganze Klinik gültige Konvention geschaffen, wie die entstandenen Dateien zu benennen und wo sie abzulegen sind. Damit ist ein späterer Wiederzugriff auch nach Personalwechsel gewährleistet.

4.2. Phase 2

endgültige Arztbriefe

Nachdem die Kurzberichte per PC erstellt wurden, erfolgte immer noch mit z. T. langer Verzögerung das Diktat des endgültigen Arztbriefes. Aus dem Wunsch, diese Zeitspanne drastisch zu verkürzen, entwickelte sich jetzt der Gedanke, den Patienten bei Ihrer Entlassung statt eines Kurzberichtes gleich den vollständigen Arztbrief mitzugeben. Die zugrunde liegenden Überlegungen waren folgende: Mit dem Kurzbericht wurde bereits der die wesentliche gedankliche Leistung enthaltende Teil des gesamten ärztlichen Berichtes formuliert, nämlich die Punkte Diagnosen, Epikrise und weitere Behandlungsempfehlung. Durch Wegfall des Schreibens des Kurzberichtes und Wegfall der erneuten Einarbeitung in die Gesamtbeurteilung des Falls für das endgültige Diktat nach längerem Intervall entsteht insgesamt eine Zeitersparnis für die Klinikärzte. Die positive Wirkung nach außen addiert sich dazu.

Durch die Umsetzung wurde das Schreiben der Arztbriefe zu einer jetzt zeitkritischen Angelegenheit. Eine deutliche Rationalisierung des für die Arztbrieferstellung erforderlichen Zeitaufwandes konnte erreicht werden durch eine komplexere Dokumentenvorlage mit, neben Standardtext und Textbausteinen, vor allem einer klaren, vorgegebenen Leitstruktur und Gliederung mit Vermeidung unnötiger Wiederholungen und Phrasen.

Am Anfang dieser Projektphase erschien die rechtzeitige Fertigstellung der Arztbriefe zur Patientenentlassung durch den Schreibdienst nach Diktat nicht realisierbar, die Stationsärzte schrieben die Briefe daher unter Benutzung der Dokumentenvorlage selbst. Nachdem sich auch die Schreibkräfte an die neue Arbeitsweise und die Benutzung der Dokumentenvorlage gewöhnt haben, bleibt es inzwischen der Vorliebe des einzelnen Arztes überlassen, den Brief zu diktieren oder selbst zu schreiben.

Auch die Arztbriefe werden für späteren Wiederzugriff nach einheitlichem Ablageschema gespeichert. Zunächst musste die Speicherung wie bei den Kurzbriefen allerdings noch lokal erfolgen, da ein Kliniknetzwerk noch nicht einsatzbereit war.

4.3. Phase 3

Speicherung im Netz

Bald nach der Umsetzung der zweiten Projektphase war die parallel laufende Vernetzung aller PC des Krankenhauses und eines zentralen Fileservers durch die EDV-Abteilung abgeschlossen, so dass ich nun eine Verzeichnisstruktur für die Ablage der Arztbriefe auf dem Server einrichten konnte, auf die mit unterschiedlichen Schreib- oder Leserechten alle Ärzte, Sekretärinnen, Stationen und die Ambulanz der Klinik zugreifen. Auch die Dokumentenvorlage für die Arztbriefe ist für die Benutzung von allen Klinikrechnern aus auf dem zentralen Server gespeichert, was ihre einheitliche Weiterentwicklung und Aktualisierung erheblich vereinfacht.

4.4. Phase 4

Weiterentwicklung und Aktualisierung

Aufgrund der Erfahrungen und Erfordernisse der täglichen Arbeit erfolgte und erfolgt eine schrittweise Weiterentwicklung der Dokumentenvorlage für die Arztbriefschreibung. Auf Wunsch der Klinikärzte nach der Erfahrung mit der Vorlage für die Briefe der stationären Patienten erstellte ich abgewandelte Vorlagen auch für Berichte ambulanter und vorstationärer Behandlungen sowie verschiedener Spezialfälle. In die Vorlagen wurden Makros implementiert, z. B. zur Versionsspeicherung bei Verfassung ggf. notwendiger Nachberichte oder zur Vermeidung ungewünschter Feldaktualisierung bei späterem Wiederholungsausdruck. Aktualisierungen der Struktur und des Layouts, Anpassungen der Standardtexte und die Pflege der Textbausteine sind regelmäßig erforderlich.

5. Ergebnisse der Projektarbeit

Mit der Projektarbeit wurden die gestellten Ziele erreicht.

Auf der einen Seite konnten wichtige Verbesserungen in der Kommunikation mit den einweisenden und weiterbehandelnden Ärzten erreicht werden. Bereits in der ersten Phase resultierte aus der Umstellung von handschriftlicher auf EDV-gestützte Anfertigung der Kurzberichte über die stationären Patienten eine erhebliche Verbesserung der Lesbarkeit und Übersichtlichkeit. Der bedeutendste Schritt bestand jedoch darin, den vollständigen Arztbrief dem weiterbehandelnden Arzt direkt bei der Entlassung des Patienten zu übermitteln, was mehrfach in positiven Rückmeldungen bestätigt wurde. Aus der klaren Strukturierung und dem relativ einheitlichen Erscheinungsbild der Arztbriefe aufgrund der Benutzung einer einheitlichen Vorlage durch alle Ärzte und Schreibkräfte der Klinik ergeben sich neben der nicht unwichtigen repräsentativen Wirkung weitere Verbesserungen der Erfassbarkeit und Übersichtlichkeit der Informationen.

Auf der zweiten Seite wurde auch für die Arbeit innerhalb der Klinik ein von allen Mitarbeitern letztlich begrüßter Gewinn erzielt. Die Belastung der Stationsärzte durch die im Gegensatz zu früher nun zeitgerecht zu erbringende Fertigstellung der Arztbriefe konnte mit der Benutzung der Dokumentenvorlage gemildert werden. Durch Anpassung des täglichen Arbeitsablaufes ließ sich die rechtzeitige Arztbriefschreibung gut integrieren. Für die Ärzte ergab sich infolge der Projektumsetzung insgesamt ein Zeitgewinn, Stapel noch im Bereitschaftsdienst oder sogar in der Freizeit zu diktierender Akten gehören der Vergangenheit an.

Sehr schnell wurde der Zugriff auf die im Netzwerk gespeicherte Arztbriefe von verschiedenen Stellen der Klinik aus zur Selbstverständlichkeit. Bei ambulanter oder stationärer Wiedervorstellung von Patienten, Rückfragen usw. sind so die wichtigsten Informationen sofort verfügbar, die vorher nur den zum Teil erst am nächsten Tag aus dem Archiv gelieferten oder manchmal auch zur Zeit nicht wieder auffindbaren Akten entnommen werden konnten.

Da ein Großteil der Patienten der rheumatologischen Klinik mit chronischen Erkrankungen mehrfach behandelt wird, können bei der Erstellung späterer Arztbriefe nichtveränderte Daten aus vorangegangenen Briefen übernommen werden, was eine weitere wesentliche Erleichterung darstellt.

6. Einschränkungen

Die Speicherung der Arztbriefe als einzelne Dateien im Microsoft-Word-Format erfüllt natürlich trotz differenzierter Zugriffsberechtigungen und Schreibschutz keine Anforderungen an rechtsgültige Sicherheit einer medizinischen Archivierung oder Dokumentation. Darauf wurden alle mit den Arztbriefen arbeitenden Mitarbeiter hingewiesen. Rechtsverbindliches Dokument bleibt weiterhin nur die Kopie des unterschriebenen Briefes in der Patientenakte.

7. Anhang

7.1. Beschreibung der erstellten Dokumentenvorlagen

A. Kurzbrief:

Folgende Elemente der Textverarbeitung Microsoft Word wurden gegenüber der "leeren" Normalvorlage geändert oder hinzugefügt:

A.1. Seiteneinrichtung

für den passgenauen Ausdruck in die Briefkopf-Vordrucke der Klinik.

A.2. Positionsrahmen/Textfeld

für die exakte Positionierung der Briefanschrift.

A.3. Feldfunktion

für das Einfügen des aktuellen Datums.

A.4. Formularfelder

als Textfelder für die Eingabe von Patientennamen usw. innerhalb fester Textpassagen zur Eingabeerleichterung durch Sprungfunktion der Eingabemarke; als Dropdownfelder für die Auswahl der unterzeichnenden Ärzte.

A.5. Untergliederung in geschützte und ungeschützte Abschnitte,

um einerseits die Eingabe in bzw. die Auswahl aus Formularfeldern innerhalb fester Textpassagen, andererseits größere Textpassagen mit freier Eingabe und Änderung zu ermöglichen, da die Formularfelder nur unter dem sogenannten Dokumentenschutz funktionieren, in ihrer Länge aber begrenzt sind.

A.6. Vorgegebener Standardtext

zur Erleichterung und Standardisierung der Dokumentenerstellung: Gliederung durch vorgegebene Überschriften (Diagnose, Epikrise, empfohlene Medikation), Anrede- und Grußformeln. Der vorgegebene Text kann zur Erhaltung der Flexibilität unmittelbar (ungeschützte Abschnitte) bzw. nach Aufheben des Dokumentenschutzes (geschützte Abschnitte) ergänzt, verändert oder entfernt werden.

A.7. AutoText

Textbausteine für häufig gebrauchte Ausdrücke/Passagen.

B. vollständiger Arztbrief:

Folgende Elemente der Textverarbeitung Microsoft Word wurden gegenüber der "leeren" Normalvorlage geändert oder hinzugefügt:

B.1. Seiteneinrichtung

für den passgenauen Ausdruck in die Briefpapier-Vordrucke der Klinik mit Unterscheidung von erster und folgenden Seiten durch abschnittsweise unterschiedliche Abstände der Kopfzeilen vom Seitenrand.

B.2. Positionsrahmen/Textfeld

für die exakte Positionierung der Briefanschrift.

B.3. Feldfunktionen

für das Einfügen des aktuellen Datums und in den Kopfzeilen ab Seite 2.

B.4. Kopfzeilen

ab Seite 2 enthalten verweissensitive Feldfunktionen für die Wiederholung von Patienten-Name, -Vorname und -Geburtsdatum in der Kopfzeile sowie die Seitenzahlen.

B.5. Formularfelder

B.6. Untergliederung in geschützte und ungeschützte Abschnitte,

B.7. Vorgegebener Standardtext

zur Erleichterung und Standardisierung der Dokumentenerstellung: Gliederung durch vorgegebene Überschriften (Diagnosen, Anamnese, Labor, Epikrise usw.), regelmäßig benutzte Texte, Anrede- und Grußformeln. Der vorgegebene Text kann zur Erhaltung der Flexibilität unmittelbar (ungeschützte Abschnitte) bzw. nach Aufheben des Dokumentenschutzes (geschützte Abschnitte) ergänzt, verändert oder entfernt werden.

B.8. Formatvorlagen

Neben Anpassungen der Zeichen- und Absatzformatierung in den vorbestehenden Formatvorlagen wurden entsprechend den verschiedenen Gliederungspunkten (Diagnosen, Anamnese, Labor, Epikrise usw.) weitere Formatvorlagen definiert, deren Zweck darüber hinaus und insbesondere die Zuordnung der AutoTexte ist. Hierdurch wird eine bessere Übersichtlichkeit und Handhabbarkeit erreicht, da bei Aufruf der AutoText-Einträge aus einer bestimmten Formatvorlage heraus nur die relevanten Einträge zur Verfügung stehen (können) bzw. bei Anzeigen aller AutoText-Einträge eine strukturierte Gliederung resultiert.

Des weiteren ist eine nach den Formatvorlagen spezifizierte Volltextsuche denkbar (z. B. nur nach Wörtern innerhalb von "Diagnosen").

B.9. AutoText

Textbausteine für häufig gebrauchte Ausdrücke/Passagen, geordnet nach Leitstruktur durch Zuweisung zu den Formatvorlagen.

B.10. Textmarken

wurden den Formularfeldern für Patientennamen usw. zugewiesen als Referenz für das Einfügen des Textes durch die Feldfunktionen in den Kopfzeilen; andere Textmarken dienen als Ziel für in Makros definierte Sprungfunktionen.

B.11. Anpassung der Menü- und Symbolleiste

durch Einfügen von Symbolschaltflächen für erleichterte Benutzung ursprünglich nur über das Menü erreichbarer Funktionen (z. B. AutoText einfügen) sowie durch Einfügen eigener Menüpunkte und Symbole für den Aufruf der erstellten Makros.

B.12. Makros

wurden erstellt für

die Umwandlung des Datums-Feldes in normalen Text nach Fertigstellung des Arztbriefes, um für späteren Ausdruck die ursprüngliche Datierung zu erhalten, sowie
die Speicherung der ersten Dokumentenversion und automatische Änderung/Einfügung bestimmter Textpassagen im Fall von Nachberichten über z. B. später erhaltene Befunde des Patienten.

7.2. Konvention für Benennung der Arztbrief-Dateien

Ausgehend von der bei Projektbeginn vorliegenden, durch die damals noch überwiegend auf den PC der Klinik installierte Microsoft-Word-Version 6.0 bedingte Beschränkung der Dateinamen auf 8 Zeichen Länge wurde folgende Regel für die Benennung zunächst der Kurzbriefe beschlossen:

Dateiname: nvttmmjj.doc mit
n = erster Buchstabe Nachname
v = erster Buchstabe Vorname
tt = Geburts-Tag zweistellig
mm = Geburts-Monat zweistellig
jj = Geburts-Jahr zweistellig

Ein erneuter Aufenthalt desselben Patienten erforderte natürlich eine Abweichung:

xnv~mmjj.doc mit x = Nummer des Aufenthaltes.

Mit der Umsetzung der zweiten Phase, den vollständigen Arztbriefen, fiel der Abschluss des klinikweiten Updates auf Word 97 zusammen, so dass jetzt auch lange Dateinamen möglich waren. Aus Gründen der Einheitlichkeit wurde die alte Regel jedoch beibehalten, mit einer Änderung für mehrfache Aufenthalte:

nvttmmjj-x.doc mit x = Nummer des Aufenthaltes vom ersten Aufenthalt an.

Für den bisher noch nicht eingetroffenen Fall zweier Patienten mit gleichen Initialen und Geburtsdatum ist eine zusätzliche, in Klammern gesetzte Nummerierung vorgesehen.

Die Arztbrief-Dateien werden getrennt nach stationär, ambulant usw. jahresweise in Verzeichnissen abgelegt.

Projektarbeit

Teilnehmer:

Thema der Projektarbeit:

Fertigstellung: